Was bedeutet Nutzungsmanagement im Gesundheitswesen?
Nutzungsmanagement ist ein Prozess, der die Effizienz, Angemessenheit und medizinische Notwendigkeit von Behandlungen, Dienstleistungen, Verfahren und Einrichtungen bewertet, die Patienten je nach Fall zur Verfügung gestellt werden. Dieser Prozess wird von Käufern medizinischer Dienstleistungen (d. h. Versicherungsanbietern) oder in deren Auftrag durchgeführt – anstatt von Ärzten. Krankenhäuser, medizinisches Personal, Versicherer und Patienten sind alle von Nutzungsmanagement betroffen.
Medizinische Dienstleistungen, die durch das Nutzungsmanagement bewertet werden (in der Regel nach tausend Patienten pro Jahr nachverfolgt), können Folgendes umfassen:
- Stationäre Aufnahmen
- Stationäre Tage
- Aufnahmen in qualifizierten Pflegeeinrichtungen (SNF)
- Stationäre Tage in qualifizierten Pflegeeinrichtungen (SNF)
- Arztbesuche zu Hause
- Aufenthalt in der Notaufnahme
- Ambulante Aufenthalte
Andere Messzahlen (in der Regel nach Anzahl der Patienten pro Monat oder pro Jahr nachverfolgt) können Besuche von Hausärzten, Überweisungen an Spezialisten, teure Bildgebung (MRT, PET usw.) und Kosten pro Aufenthalt umfassen.
Arten des Nutzungsmanagements
Im Nutzungsmanagement gibt es drei Hauptarten von Überprüfungen: prospektiv, gleichzeitig und retrospektiv. Diese Struktur ist vergleichbar mit dem Gesundheitsqualitätsmodell nach Donabedian. Das Modell wurde im späten 20. Jahrhundert von Avedis Donabedian entwickelt. Jede Art von Überprüfung kann sich unterschiedlich auf den Prozess auswirken.
- Prospektive Überprüfung: Diese Überprüfung wird von Fall zu Fall im Voraus oder zu Beginn der Behandlung durchgeführt und dient dazu, überflüssige Dienstleistungen zu vermeiden. Die gewählte Behandlung sollte als bedingt angesehen werden und kann später geändert werden.
- Gleichzeitige Überprüfung: Diese Art von Überprüfung findet während der Behandlung statt. Dabei wird der Fortschritt und der Ressourcenverbrauch eines Patienten erfasst, was dazu führen kann, dass die während der Behandlung durchgeführten Pflegemaßnahmen beendet werden.
- Retrospektive Überprüfung: Die Überprüfung wird nach der Behandlung durchgeführt und bewertet die Angemessenheit und Wirksamkeit der Behandlung, um Daten für zukünftige Patienten zu erheben.
Werfen wir einen genaueren Blick auf jede Überprüfungsart.
Prospektive Überprüfung
Eine prospektive Überprüfung ist eine Analyse eines Patientenfalls und der für ihn vorgeschlagenen Behandlung. Ihr Hauptzweck besteht darin, nicht erforderliche, ineffektive oder doppelte Behandlungen zu eliminieren. Eine prospektive Überprüfung wird bei routinemäßigen und dringenden Überweisungen durchgeführt, aber nicht bei Aufnahmen in der Notaufnahme. Die Überprüfung kann vor oder nach der Aufnahme in einer Einrichtung erfolgen, aber immer vor Beginn der Behandlung. In einigen Fällen können die Anweisungen eines Arztes außer Kraft gesetzt werden, was zu Unmut beim medizinischen Personal und den Patienten führen kann.
Prospektive Überprüfungen werden auch als Zertifizierung im Voraus, vorstationäre Zertifizierung, stationäre Zertifizierung, Autorisierung im Voraus, Überprüfung vor Dienstleistung oder Überprüfung vor der Behandlung bezeichnet.
Gleichzeitige Überprüfung
Eine gleichzeitige Überprüfung erfolgt während der Behandlung und beginnt in der Regel innerhalb von 24–72 Stunden nach der Aufnahme in einem Krankenhaus. Die Hauptschwerpunkte der Überprüfung sind die Nachverfolgung der Ressourcennutzung und des Fortschritts des Patienten sowie eine Verringerung der Anspruchsverweigerungen nach Abschluss der Behandlung. Die Überprüfung umfasst Folgendes:
- Versorgungskoordination: Konsistente Bereitstellung der Gesundheitsversorgung eines Patienten, wenn sie von mehreren Anbietern oder Spezialisten geboten wird.
- Entlassungsplanung: Legt fest, welche Anforderungen erfüllt oder Meilensteine erreicht werden müssen, damit ein Patient das Krankenhaus verlassen kann.
- Versorgungsübergang: Wechsel der Pflegestufe eines Patienten in eine andere (zum Beispiel von der Intensivstation zur Standardversorgung).
Während einer gleichzeitigen Überprüfung kann eine Dienstleistung oder Behandlung, die bereits durchgeführt wird, gestoppt werden oder Prüfer können sich über Alternativen zur laufenden stationären Versorgung informieren. Sie können auch versuchen, den Prozess der Entlassungsplanung früher zu beginnen als vom Arzt gewünscht. Diese Aktionen können zu Konflikten zwischen dem Versicherer, dem behandelnden Arzt und dem Patienten führen.
Eine gleichzeitige Überprüfung wird auch als kontinuierliche Überprüfung des Aufenthalts oder als Aufnahmeüberprüfung bezeichnet.
Retrospektive Überprüfung
Eine retrospektive Überprüfung wird in der Regel nach Abschluss der Behandlung durchgeführt. Ihr Zweck ist es, die Angemessenheit, Wirksamkeit und den Zeitpunkt der Behandlungen sowie den Rahmen, in dem sie erbracht wurden, zu bewerten.
Das Ziel einer retrospektiven Überprüfung ist es, zu ermitteln, welche Behandlungen am besten funktionieren, damit diese in Zukunft ähnlichen Patienten verschrieben werden können. Sie ermöglicht es Prüfern, Probleme und Erfolge zu identifizieren und diese Daten an die Versorgungseinrichtung weiterzuleiten. Sie können diese Daten auch im Bildungswesen und bei Vertragsverhandlungen zwischen Versicherern und Krankenhäusern nutzen.
Werden keine bewährten Behandlungen angewendet und ein Anspruch abgelehnt, muss die finanzielle Belastung von der Versorgungseinrichtung getragen werden. Durch diesen Prozess soll auch gewährleistet werden, dass Erstattungen korrekt sind oder festgestellt werden, ob ein Anspruch abgelehnt werden sollte. Die Überprüfung kann auch erneuert werden, wenn gegen eine Ablehnung Widerspruch eingelegt wird oder um auf Beschwerden zu reagieren.
Eine retrospektive Überprüfung kann auch zu einem wichtigen Zeitpunkt der Behandlung anstatt zum Behandlungsende durchgeführt werden. Die Folge kann sein, dass die Behandlung des Patienten wieder an einem vorherigen Punkt angesetzt wird. Das ist der Fall, wenn der Patient nicht auf die Behandlung anspricht, sich die Diagnose ändert oder wenn einige Nutzungsmanagement-Kriterien zutreffen (zum Beispiel wenn sich der Versicherungsschutz des Patienten ändert).
Darum ist Nutzungsmanagement wichtig
Das Nutzungsmanagement wurde erstmals in den 70er-Jahren eingesetzt und gewann in den 80er-Jahren an Bedeutung, als die Kosten im Gesundheitswesen stärker stiegen als in den vergangenen Jahrzehnten. Versicherer und Arbeitgeber suchten nach Möglichkeiten, die Kosten zu kontrollieren – und eines der wichtigsten Ziele von Nutzungsmanagement ist es, Kosten zu senken.
Das Nutzungsmanagement ermittelt die Wirksamkeit der Behandlungen für jeden Patienten sowohl im Verlauf der Behandlungen als auch nach Abschluss. Diese Analyse trägt zum zweiten und dritten Ziel des Nutzungsmanagements bei – der Verbesserung der Patientenversorgung und der allgemeinen Gesundheit der Bevölkerung.
Die Überprüfung von Behandlungen trägt auch zum letzten Ziel des Nutzungsmanagements bei – weniger Anspruchsverweigerungen. Durch die Verwendung von Daten, die im Laufe einer retrospektiven Überprüfung erhoben wurden, kann die Wirksamkeit von Behandlungen bewertet werden. Wenn Versorgungspersonal diese Behandlungen verschreibt, ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass Versicherer sie genehmigen.
Im Folgenden erfahren Sie einige weitere Gründe, weshalb das Nutzungsmanagement für Patienten, Gesundheitsdienstleister und Versicherungen wichtig ist:
- In den USA werden Krankenversicherungen hauptsächlich von Arbeitgebern angeboten. Steigende Kosten im Gesundheitswesen wirken sich auf die Rentabilität und Wettbewerbsfähigkeit der Unternehmen aus, die diese Leistungen anbieten. Der Privatsektor bezahlt die Gesundheitsversorgung der meisten Personen unter 65 Jahren (Arbeitgeber oder Einzelpersonen). Effektive Behandlungen helfen Kranken oder Verletzten wieder produktiv zu werden und Geld zu sparen.
- Unternehmen, die sich selbst versichern, übernehmen das finanzielle Risiko der Gesundheitskosten ihrer Mitarbeiter und deren Familienangehörigen. Das Nutzungsmanagement kann dazu beitragen, dass sich die gesundheitlichen Probleme einer Person nicht negativ auf die für andere Personen verfügbaren Ressourcen auswirken.
- Die Kosten, die mit der Durchführung eines Nutzungsmanagementprogramms verbunden sind, sind im Vergleich zu den damit möglichen Einsparungen gering.
- Die Wirksamkeit neuer und experimenteller Behandlungen wird bewertet. Wenn diese besser oder kostengünstiger sind als bestehende, werden sie mehr Personen zur Verfügung gestellt.
- Unnötige oder schädliche Behandlungen können ermittelt und gestoppt werden.
- Das Durchschnittsalter der Bevölkerung steigt, so auch die Nachfrage nach wirksamen Behandlungen.
Eine Kurzpräsentation des Nutzungsmanagements könnte folgendermaßen lauten: „Gewährleisten, dass Patienten zur richtigen Zeit, für eine angemessene Dauer und zu einem vernünftigen Preis effektiv versorgt werden.“
Vorteile des Nutzungsmanagements
Ein angemessen durchgeführtes Nutzungsmanagementprogramm bietet allen Beteiligten Vorteile – Patienten, Gesundheitsdienstleistern und Versicherern. Die Vorteile für die Beteiligten sind wie folgt:
- Patienten: Niedrigere Kosten, effektivere Behandlungen und weniger Anspruchsverweigerungen.
- Gesundheitsdienstleister: Weniger Anspruchsverweigerungen, niedrigere Kosten, effektivere Behandlungen, bessere Daten und verbesserter Einsatz von Ressourcen.
- Versicherer: Niedrigere Kosten, bessere Daten und die Bewertung der Wirksamkeit neuer Behandlungen und Protokolle.
So kann Nutzungsmanagement Anspruchsverweigerungen reduzieren
Im Nutzungsmanagement wird die Behandlung entweder proaktiv (während der prospektiven Überprüfung) oder im Verlauf der Behandlung (während der gleichzeitigen Überprüfung) überprüft und genehmigt, daher entstehen weniger Gründe zur Anspruchsverweigerung.
Nachdem beispielsweise ein Hausarzt eine Patientin darüber informiert hat, dass sie aufgrund ihrer Diagnose operiert werden muss (und an einen Chirurgen überwiesen wird), kontaktiert sie den Versicherungsanbieter ihres Arbeitgebers. Der Versicherungsanbieter kontaktiert den Chirurgen, um die folgenden Möglichkeiten zu besprechen:
- Beim Gespräch über stationäre und ambulante Chirurgie stellen sie fest, dass stationäre Verfahren weniger Komplikationen mit sich bringen, also fällt die Entscheidung darauf.
- Sie legen fest, dass präoperative Tests ambulant durchgeführt werden können.
- Basierend auf diesen Schlussfolgerungen ermitteln sie den erwarteten Erholungszeitraum nach der Operation sowie den geplanten Entlassungstermin.
Wenn diese Gespräche im Voraus geführt werden, herrscht eine geringere Wahrscheinlichkeit, dass die Behandlung abgelehnt wird.
So kann Nutzungsmanagement die Pflege verbessern
In einem Modell der kostenpflichtigen Gesundheitsversorgung erhalten Patienten unnötige und ineffiziente Behandlungen. Bewerten Sie während des retrospektiven Prozesses des Nutzungsmanagements die Behandlungsergebnisse und vergleichen Sie diese mit anderen Behandlungen. Als Nächstes bewerten Sie die während dieses Prozesses erhobenen Daten und wenden die Ergebnisse auf zukünftige Patienten in ähnlichen Situationen an.
Ein weiteres Beispiel dafür, wie das Nutzungsmanagement die Versorgung verbessert: Ein Krankenhaus nimmt einen Herzinfarkt-Patienten auf, nachdem er in der Notaufnahme stabilisiert wurde. Das Krankenhaus kontaktiert die Versicherung des Patienten und bespricht die Behandlungsmöglichkeiten und die optimale Aufenthaltsdauer. Der Versicherungsanbieter informiert sich regelmäßig nach dem Fortschritt des Patienten. Der Arzt erklärt, dass durch den ursprünglichen Behandlungsplan nicht die erwarteten Ergebnisse erzielt werden konnten und dass darum zu einer anderen Behandlung gewechselt wird, die bei ähnlichen Patienten eine vielversprechende Wirkung gezeigt hat.
Da die Versicherung und der Arzt zusammenarbeiteten, um den Fortschritt zu bewerten, konnten sie einen Behandlungsverlauf finden, der bessere Ergebnisse erzielt.
So kann Nutzungsmanagement dazu beitragen, Kosten zu senken
Wenn Ärzte neue Behandlungen anwenden, wird deren Wirksamkeit im Vergleich zu bestehenden Behandlungsmöglichkeiten bewertet. Für Behandlungen, die Ergebnisse erzielen, werden in Zukunft die Kosten übernommen. Diejenigen, die keine Ergebnisse erzielen, werden zukünftig nicht gedeckt. Die Kosten, die mit der Durchführung eines Nutzungsmanagementprogramms verbunden sind, sind im Vergleich zu den damit möglichen Einsparungen gering.
Darüber hinaus können folgende Maßnahmen von Versicherungen auch zum Ziel beitragen, Kosten zu senken:
- Anreize für Ärzte, kostengünstigere Behandlungen zu verschreiben
- Aufklärung und Feedback für Ärzte über effektive Versorgungsstandards und -praktiken
- Gatekeeping zur Verwaltung von Patientenüberweisungen, um sich von teuren Dienstleistungen und Spezialisten zu distanzieren
- Patientenschulungen
- Leistungen zur Belohnung von Patienten und Gesundheitsdienstleistern, die sich für eine kostengünstigere Behandlung entscheiden
- Verträge mit Anbietern, die nachweislich Kosten einsparen konnten
Ärzte sind der Meinung, dass im Nutzungsmanagement anerkannt werden sollte, dass der behandelnde Arzt die Schlüsselrolle im Gesundheitswesen ist. Versicherer sind jedoch der Ansicht, dass sie als Zahlende eine größere Rolle spielen. Physician Gatekeeping (etwa „Ausschluss von Ärzten“) ist ein Begriff, der den Prozess beschreibt, in dem ein Versicherungsanbieter eine wichtige Rolle bei der Entscheidung spielt, wann Patienten an Spezialisten überwiesen werden oder Behandlungen erhalten. In ihrer Arbeit „Utilization Management: Issues, Effects and Future Prospects“, die im Jahr 2002 erschien, schreiben Thomas M. Wickizer und Daniel Lessler folgendes: „Ärzte waren schon immer vehemente Gegner des Nutzungsmanagements, weil es ihre klinische Autonomie eingeschränkt und zu einem unerträglichen Verwaltungsaufwand beigetragen hat.“
Herausforderungen im Nutzungsmanagement
Wie alle Prozesse ist das Nutzungsmanagement nicht perfekt. Es gibt Probleme, die sowohl bei Patienten als auch bei Gesundheitsexperten Zurückhaltung und Ärger erzeugen können, darunter die folgenden:
- Patienten tragen möglicherweise die Kosten, wenn Überprüfungen nach der Behandlung zu einer Verweigerung der Leistung führen.
- Patienten tragen möglicherweise die Kosten, wenn sie sich nicht an die Behandlungsrichtlinien des Versicherers halten.
- Patienten können klagen, wenn die Kostendeckung verweigert wird oder eine experimentelle Behandlung nicht zugelassen ist.
- Ärzte können nicht immer die Richtlinien für die medizinische Notwendigkeit des Versicherers als erste Überlegung bei der Versorgung berücksichtigen.
- Gleichzeitige und prospektive Überprüfungen können Empfehlungen von Hausärzten aufheben.
- Mit der Anzahl der Bewertungen steigen die Anspruchsverweigerungen.
- Die von Versicherungsanbietern geforderten Prozessschritte können von Mitarbeitern im Gesundheitswesen als Bürokratie oder unnötig wahrgenommen werden.
- Es kann sein, dass Ärzte die Ergebnisse retrospektiver Bewertungen nicht gut aufnehmen.
- Selbst wenn Nutzungsmanagement durchgeführt wird, sind die Kosten für die Pflege immer noch hoch. Daher könnte das es als ineffektiv angesehen werden.
- Ein Versicherer antwortet oder zahlt die Rechnungen nicht (auch De-facto-Ablehnung genannt).
- Einige Tests können zwar die Unsicherheit über die Diagnose des Patienten reduzieren, aus ihnen gehen aber keine Informationen hervor, anhand derer festgestellt werden kann, ob eine Behandlung wirksam ist oder nicht. Ärzte sind möglicherweise der Meinung, dass diese Tests wichtig sind, während Versicherer das möglicherweise anders sehen.
- Die Anzahl der Versicherungsanbieter und die verfügbare Kostendeckung kann die Kosten beeinflussen.
- Es kann einen Unterschied zwischen der bewährten Vorgehensweise und der kostengünstigsten Behandlung geben. Das kann zu einem Konflikt zwischen Ärzten und Versicherungen führen.
- Der Prozess kann für das medizinische Personal belastend sein, da es dafür Zeit aufbringen muss, die es mit Patienten verbringen könnte.
- Überprüfungskriterien sind für Ärzten und Patienten oft nicht ersichtlich, daher wissen sie möglicherweise nicht, warum die Kostendeckung verweigert wird.
- Nutzungsmanagement hat möglicherweise eine geringere Wirkung als ursprünglich erwartet. In derselben Arbeit aus dem Jahr 2002 stellten Wickizer und Lessler fest, dass „die Bewertungen von Nutzungsmanagement zu unterschiedlichen Ergebnissen führten. Einige Studien ergaben eine reduzierte Nutzung und geringere Kosten, während andere eine geringe Wirkung zeigten.“
Die Reduzierung der Anspruchsverweigerung ist eines der wichtigsten Ziele des Nutzungsmanagements. Diese werden dadurch jedoch nicht vollständig eliminiert. Es gibt eine Vielzahl von Gründen, warum Versicherer die Kostendeckung verweigern, unter anderem:
- Vertragsausschlüsse, einschließlich Dienstleistungen, die nicht abgedeckt sind oder die in Einrichtungen erbracht werden, die nicht Teil des Netzwerks eines Versicherers sind.
- Verschriebene Behandlungen, die unbewiesen oder experimentell sind. (Behandlungen werden jedoch ständig bewertet, daher kann eine Behandlung, die heute verweigert wird, in Zukunft gedeckt werden.)
- Mangelnde medizinische Notwendigkeit einer Behandlung.
- Technische Fehler in der Dokumentation, wie fehlende oder unvollständige Informationen.
Prozessablauf des Nutzungsmanagements
Der Nutzungsmanagementprozess ist komplex. Die Anforderungen variieren je nach Standort, Partner und Schwerpunkt der medizinischen Einrichtung. Es ist unmöglich, einen allgemeingültigen Prozessablauf abzubilden, dennoch können Sie zunächst die Schritte der prospektiven, gleichzeitigen und retrospektiven Überprüfung befolgen.
Schritte im Nutzungsmanagement
In diesem Abschnitt erfahren Sie die grundlegenden Schritte der prospektiven, gleichzeitigen und retrospektiven Überprüfungen. Es ist nicht jeder Schritt für alle Patienten relevant (zum Beispiel gibt es bei einem Patienten, der wegen eines Herzinfarkts in die Notaufnahme kommt, höchstwahrscheinlich keine Schritte für die prospektive Überprüfung) und Sie müssen gegebenenfalls einige dieser Schritte wiederholen, falls Sie aufgrund einer abgelehnten Behandlung Widerspruch einlegen.
Prospektive Überprüfung
- Überprüfen Sie die Ansprüche des Patienten und ermitteln Sie, ob er für die empfohlene Behandlung berechtigt ist.
- Erfassen Sie die klinischen Informationen des Patienten, um den benötigten Pflegegrad zu bestimmen und um festzustellen, ob die empfohlene Behandlung medizinisch notwendig ist.
- Genehmigen Sie die Behandlung, wenn die Kriterien erfüllt werden. Lehnen Sie die Behandlung ab, wenn das nicht der Fall ist.
- Wenn die Behandlung abgelehnt wird, kann der Arzt Widerspruch einlegen.
Gleichzeitige Überprüfung
- Erfassen Sie weiterhin den Fortschritt des Patienten, die Prognose, die Kosten und den Ressourcenverbrauch.
- Der Versicherer überprüft die Daten.
- Genehmigen Sie die Behandlung, um sie fortzusetzen oder fordern Sie an, die Behandlung zu ändern.
- Wird eine Änderung angefordert, kann der Arzt Widerspruch einlegen.
Retrospektive Überprüfung
- Der Versicherer überprüft die Patientenakten.
- Basierend auf den Ergebnissen kann der Versicherer seine Kriterien für abgedeckte Behandlungen aktualisieren.
- In einigen Fällen wird die Kostenabdeckung zu diesem Zeitpunkt verweigert.
- Bei einer Verweigerung kann der Arzt oder Patient Widerspruch einlegen.
Ausführung eines Nutzungsmanagementprogramms
Für einen Gesundheitsdienstleister ist die Umsetzung eines Nutzungsmanagementprogramms mit viel Zeit und Aufwand verbunden. Sie können für Ihre Einrichtung selbst ein Programm entwickeln, aber Sie können auch auf viele Ressourcen und Hilfen von Anbietern wie URAC und National Committee for Quality Assurance (NCQA) sowie auf nützliche Vorlagen und bekannte Frameworks wie beispielsweise die McKesson InterQual-Kriterien oder MCG zugreifen.
Die folgenden Fragen werden Sie bei der Umsetzung eines Nutzungsmanagementprogramms unterstützen. So können Sie gewährleisten, dass es die Ziele erfüllt und ordnungsgemäß funktioniert:
- Wie werden durch das Nutzungsmanagementprogramm nicht erforderliche Behandlungen reduziert und die Kosten verringert?
- Welche potenziellen Konsequenzen (positiv wie negativ) kann es mit sich bringen, wenn externe Parteien in den Entscheidungsprozess der Patientenversorgung involviert werden?
- Werden durch die aktuellen Prozesse die Einrichtungen und Erwerber des Nutzungsmanagements für ihre Handlungen zur Verantwortung gezogen oder ist eine neue Methode zur Aufsicht erforderlich?
- Was sind die Verantwortlichkeiten von Gesundheitsdienstleistern und Patienten?
- Was sind die Verantwortlichkeiten und Autoritäten von Fallmanagern und Pflegemanagern im Nutzungsmanagement-Ausschuss?
- Wie werden Sie Patienten und Mitarbeiter über den Mehrwert des Nutzungsmanagements aufklären?
Nutzungsmanagementprogramme müssen alle geltenden staatlichen und bundesweiten Versicherungsrichtlinien und -anforderungen erfüllen (z. B. California Regional Healthcare Cost & Quality Atlas, ERISA, Medicare Access und CHIP Reauthorization Act, HIPAA) sowie Gesundheitsplan- und Zahleranforderungen, einschließlich Drittzahler (wie das ambulante, prospektive Zahlungssystem). Möglicherweise müssen Sie auch die Richtlinien der medizinischen Fachgesellschaft berücksichtigen.
Jedes Krankenhaus, das Erstattungen der Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) erhält, muss einen Plan implementieren, der die Überprüfung der Dienstleistungen des Krankenhauses und seines medizinischen Personals vorsieht.
Ein Nutzungsmanagementprogramm kann zunächst als Test ausgeführt werden, aber da Änderungen an Prozessen, Aufzeichnungsmethoden sowie die Erstellung neuer Rollen erforderlich sein können, ist das möglicherweise nicht sinnvoll.
Nutzungsmanagement muss auch umfassend sein. Neben den Bereichen Grundversorgung, Apotheke, fortgeschrittene Versorgung, Notfalldienste, Verhaltensgesundheit, Psychiatrie, Drogenmissbrauch und Chirurgie müssen Sie jegliche andere relevante Fachgebiete festlegen. Führen Sie Nutzungsmanagement täglich für alle Fälle aus und dokumentieren Sie alle wichtigen Schritte, um die besten Daten zu erhalten.
Für die Dokumentation werden grundlegende Informationen wie die Vitalparameter, Diagnosen und der empfohlene Behandlungsplan benötigt. Es sind jedoch detailliertere Daten erforderlich, wie zum Beispiel alle Alternativbehandlungen mit geringerer Versorgungsstufe (wie die ambulante Versorgung), die empfohlen wurden und weshalb sie nicht geeignet waren.
Komponenten und Techniken des Nutzungsmanagements
Das Nutzungsmanagement ist ein komplexer Prozess mit vielen beweglichen Teilen. Beachten Sie Folgendes:
- Gewährleisten Sie den Datenschutz und die Vertraulichkeit medizinischer Patienteninformationen.
- Für interne Prozesse zur Qualitätsverbesserung und Audits sind klinische Informationen notwendig, daher müssen Sie die Freigabe von Daten einrichten.
- Behandlungsentscheidungen müssen zeitnah überprüft und kommuniziert werden, daher sollten Sie Aufgaben zuweisen und eine Verantwortungsmatrix erstellen, die Sie verwalten können.
- Rechtfertigen Sie die medizinische Notwendigkeit von Patientenaufnahmen, längeren Aufenthalten und professionellen Dienstleistungen.
- Erstellen Sie einen Feedback-Prozess, um die Wirksamkeit klinischer Kriterien sowie die Zufriedenheit mit dem Prozess zu bewerten.
- Wenn ein Versicherer die Behandlung verweigert, hilft eine Überprüfungstafel, die Sie in Zusammenarbeit mit Patienten bearbeiten können, die Entscheidung zu beschleunigen (z. B. ob Sie Widerspruch einlegen oder die Verweigerung akzeptieren und eine andere Behandlung auswählen).
- Wenn für Entscheidungen Widerspruch eingelegt wird, sollten Sie über ein Programm verfügen, mit dem Daten erhoben werden können, die den Widerspruch stützen.
- ICD-10 ist eine Liste von Codes, die zur Klassifizierung von Symptomen und Erkrankungen verwendet wird. Da sie international genutzt wird, kann sie als Teil des Nutzungsmanagements bei der Kommunikation hilfreich sein.
- Integrieren Sie MIPS (Merit-Based Incentive Payments System, ein leistungsbasiertes Anreizzahlungssystem) und APM (Alternative Payment Models, alternative Zahlungsmodelle) in Ihr Programm.
- Arbeiten Sie proaktiv, um sicherzustellen, dass die klinische Dokumentation die empfohlenen Behandlungsmöglichkeiten unterstützt.
- Prozesse müssen evidenzbasiert sein, daher werden Tools zur Datenerfassung und -verifizierung benötigt.
- Seien Sie vorbereitet auf externe Audits.
- Gewährleisten Sie, dass Zahler und Versicherer Daten zeitnah freigeben.
- Integrieren Sie Tools, um Risikopatienten und ihren Einfluss auf den Prozess zu ermitteln.
- Entsprechende Kenntnisse sind entscheidend für effektives Nutzungsmanagement. Richten Sie daher Informationsprogramme für Patienten und Mitarbeiter ein.
- Legen Sie für klinische Fallüberprüfungen administrative Anforderungen fest.
- Eine teambasierte Versorgung funktioniert mit Nutzungsmanagement einwandfrei. Hausärzte sollten Teams leiten, die auf höchstem Niveau arbeiten, vor, während und nach persönlichen Arztbesuchen mit Patienten kommunizieren, über Systeme verfügen, mit denen Versorgungslücken, präventive Anforderungen und klinische Pfade identifiziert werden können, sich bemühen, Verbesserungen des Prozesses voranzutreiben, und versuchen, Trends auf Systemebene zu ermitteln.
Kostspieliges Fallmanagement
Kostspielige Fälle – Fälle, bei denen wenige Patienten oder Leistungsempfänger einen Großteil der gedeckten medizinischen Ausgaben verursachen, können Versicherern Kopfschmerzen bereiten. Schätzungsweise verursachen ein bis sieben Prozent der Patienten 30–60 Prozent der Kosten. Fallmanager für das Nutzungsmanagement konzentrieren sich im Hinblick auf andere wichtige Ziele hauptsächlich auf die Kostenreduzierung.
Während dieselben Schritte wie bei anderen Fällen verwendet werden (die Bewertung von Anforderungen und Umständen und die Planung, Organisation und Koordination der Behandlung), wird bei diesen Fällen ein besonderer Aufwand betrieben, um möglicherweise günstigere Behandlungsoptionen zu finden. Oft wird dieser Schritt ohne die Zustimmung des Patienten vorgenommen. In der Regel werden hierbei jedoch keine Geldbuße erhoben, wenn ein Patient nicht mit diesem Schritt einverstanden ist.
Versicherer können sich dazu entschließen, die Kosten von Behandlungsoptionen zu übernehmen, die normalerweise nicht abgedeckt sind, wenn diese kostengünstiger sind als die normalerweise in Anspruch genommenen Behandlungen.
Kostspieliges Fallmanagement wird auch als Katastrophenfallmanagement, umfassendes Fallmanagement, medizinisches Fallmanagement oder individuelles Leistungsmanagement bezeichnet.
Arzneimittel im Nutzungsmanagement
Es gibt einige Aspekte des Nutzungsmanagements, die sich speziell auf die Verschreibung von Medikamenten und die Nachverfolgung ihrer Auswirkungen beziehen. Zum Beispiel ist für einige Medikamente vor der Ausgabe eine Genehmigung erforderlich. Mithilfe dieses Schritts zur Autorisierung kann der Versicherer überprüfen, ob kostengünstigere oder gängigere Optionen verfügbar sind. Außerdem wird dadurch die Wahrscheinlichkeit von Sucht und Missbrauch reduziert. Mengenbeschränkungen reduzieren die Verschwendung und verringern das Potenzial für Missbrauch und Sucht. Patienten können auch Ausnahmen und Medikamente beantragen, aber diese müssen vom Versicherer genehmigt werden, bevor die Kosten übernommen werden. Versicherer können außerdem die Einhaltung eines Behandlungsplans durch Nachfüllraten nachverfolgen.
Nutzungsmanagement im Vergleich zur Nutzungsüberprüfung
Die beiden Begriffe werden gelegentlich als Synonyme verwendet. Nutzungsüberprüfung ist ein Prozess, bei dem die Patientenakten nach Abschluss der Behandlung auf die Genauigkeit und den Abschluss der Behandlung überprüft wird. Eine Nutzungsüberprüfung ist eine separate Aktivität. Sie kann ein Teil des Nutzungsmanagements sein (vor allem während der retrospektiven Überprüfung) und Änderungen daran vorantreiben.
Nutzungsmanagement im Vergleich zum Fallmanagement
Experten können sich nicht immer auf die Definition von Fallmanagement einigen, aber laut dem Framework Case Management Body of Knowledge handelt es sich dabei um „ ...einen professionellen und kollaborativen Prozess, in dem die Optionen und Dienstleistungen festgelegt, geplant, implementiert, koordiniert, überwacht und bewertet werden, um die Gesundheitsanforderungen einer Person zu erfüllen.“
Fallmanagement fördert die Gesundheit der Patienten, die Dienstleistungsqualität und kosteneffektive Ergebnisse.
URAC-Standards für das Nutzungsmanagement
Die URAC (stand ursprünglich für Utilization Review Accreditation Commission, hat aber derzeit keine offizielle Bedeutung) ist eine gemeinnützige Organisation, die Akkreditierungsprogramme für viele Bereiche des Gesundheitswesens betreibt und Bildungsprogramme anbietet. Ein Bereich ihrer Akkreditierung ist das Nutzungsmanagement.
Die URAC bringt sich in Nutzungsmanagementprogramme ein und hilft, sie zu verbessern und die Einhaltung der URAC-Standards zu gewährleisten, um akkreditiert zu werden und zu bleiben. Sie können eine detaillierte Liste der URAC-Standards von der Website der Organisation herunterladen. Zu den wichtigen Bestandteilen dieser Standards gehört die empfohlene Struktur einer Einrichtung, die am Nutzungsmanagement beteiligt ist, für Schlüsselrollen erforderliche Qualifikationen sowie Richtlinien zur Verwaltung von Informationen und zur Einhaltung von Vorschriften.
NCQA-Standards für das Nutzungsmanagement
Das NCQA (National Committee for Quality Assurance) ist eine gemeinnützige Organisation, die im Gesundheitswesen Zertifizierungs- und Akkreditierungsprogramme anbietet, einschließlich des Nutzungsmanagements. Zu ihren Angeboten im Bereich Nutzungsmanagement zählt ein Framework, auf dessen Grundlage ein Programm erstellt werden kann, das den staatlichen Anforderungen entspricht.
Sie können sich auf der Website des NCQA über die Vorteile und den Akkreditierungsprozess informieren.
Vorlage für einen Nutzungsmanagementplan
Da das Nutzungsmanagement aus einigen sehr komplexen und miteinander verflochtenen Prozessen und Verfahren besteht, ist eine einfache Vorlage nicht hilfreich. Die Website Medicare- und Medicaid-Teilnahmebedingungen von Tenent Healthcare enthält jedoch umfangreiche Vorlagen, die Ihnen eine Vorstellung davon geben, welcher Arbeitsaufwand für die Einrichtung eines Nutzungsmanagementprogramms erforderlich ist.
Personen und Einrichtungen, die im Nutzungsmanagement involviert sind
Neben Krankenpflegern, Ärzten, Krankenhäusern (von Kleinstadtkliniken bis zu bekannten Einrichtungen wie der Mayo Clinic), ihren Mitarbeitern (einschließlich Programmmanager, medizinischer Direktoren und Überweisungskoordinatoren), privaten Versicherungsgesellschaften (z B. Aetna und Allstate) gibt es einige andere Einrichtungen, die für das Nutzungsmanagement wichtig sind.
- Medicare: Ein staatlich geleitetes Versicherungsprogramm für Personen ab 65 Jahren.
- Medicaid: Ein staatlich geleitetes Versicherungsprogramm für Personen mit geringem Einkommen.
- Preferred Provider Organizations (PPOs): Ein Beispiel für Managed Care. Das sind Krankenkassen, die mit Gesundheitsdienstleistern einen Vertrag über ermäßigte Tarife abschließen. Blue Cross/Blue Shield ist das bekannteste Beispiel für eine PPO.
- Health Maintenance Organizations (HMOs): Eine andere Art von Managed Care, bei der sowohl Versicherungen als auch Gesundheitsversorgung angeboten werden oder mit Einrichtungen zusammengearbeitet wird, die eng mit dem Gesundheitswesen verknüpft sind. Kaiser Permanente ist eine bekannte HMO. HMOs werden manchmal als integrierte Liefersysteme bezeichnet. Sie haben in den 80er-Jahren den Einsatz des Nutzungsmanagements gefördert. HMOs bieten in der Regel höhere Qualität und niedrigere Kosten als PPOs.
- URAC: Eine Organisation, die Nutzungsmanagementprogramme akkreditiert und Schulungen anbietet.
- National Association of Insurance Commissioners (NAIC): Eine Einrichtung, die Standards festlegt und Vorschriften für die Versicherungsbranche definiert, einschließlich der Umsetzung von Nutzungsmanagement.
- American Hospital Association (AHA): Eine Berufsvereinigung, die ein Befürworter des Nutzungsmanagements ist und für ihre Mitglieder als Clearinghaus für nationale Gesundheitsdaten fungiert.
- Iowa Hospital Association (IHA): Eine regionale Version der AHA.
- American Physical Therapy Association (APTA): Eine Einrichtung, die ihren Mitgliedern Informationen über und Anleitungen für das Nutzungsmanagement bietet.
- National Academy of Medicine (NAM): NAM ist Teil der National Academy of Science und war früher bekannt als IOM (Institute of Medicine). Die Organisation bietet Informationen und Beratung in den Bereichen Gesundheit und Gesundheitspolitik. Sie führte den Beratungsausschuss „Committee on Utilization Management by Third Parties“ ein, der zur Steigerung der Effektivität des Nutzungsmanagements beitrug.
- Recovery Audit Contractors: Diese Personen überprüfen Medicare- und Medicaid-Ansprüche, um Fehler, unangemessene Erstattung, falsche Codierung von Dienstleistungen, nicht abgedeckte und doppelte Dienstleistungen zu identifizieren und zu korrigieren. Sie erhalten teilweise für die von ihnen identifizierten unangemessenen Zahlungen eine Vergütung.
- Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS): Eine US-Bundesagentur, die an der Verwaltung dieser Programme sowie an CHIP (Children’s Health Insurance Program), dem Federal Health Insurance Marketplace und dem HIPAA-Programm (Health Insurance Portability and Accountability Act) beteiligt ist. CMS stellt der Öffentlichkeit Daten über die Qualität und die Kosten der Gesundheitsversorgung zur Verfügung.
- Peer Review Organizations (PROs): Gruppen lokaler Ärzte, die durch das Gesetz „Tax Equity and Fiscal Responsibility Act“ aus dem Jahr 1982 dazu verpflichtet sind, sich mit der Qualität und den Kosten der Dienstleistungen zu befassen, um zu gewährleisten, dass sie die Anforderungen von Medicare in Hinblick auf Qualität und Kosten erfüllen.
- Independent Practice Association (IPA): Eine Vereinigung unabhängiger Ärzte, die mit medizinischen Versorgern Verträge abschließen, um für Managed Care-Organisationen wie HMOs und PPOs Dienstleistungen zu erbringen.
- Managed Care Resources: Eine Organisation, die von Krankenpflegern geleitet wird und mit Managed Care-Organisationen zusammenarbeitet.
- Envolve Healthcare: Ein privates Unternehmen, das Dienstleistungen für Versicherungsunternehmen und medizinische Dienstleister anbietet, um sie bei der Verwaltung ihrer Nutzungsmanagementprogramme zu unterstützen
- Nutzungsmanagement-Prüfer: Personen, die bei der Lösung von Konflikten helfen, die auftreten, wenn Fallentscheidungen umstritten sind oder angefochten werden.
- Nutzungsmanagement-Krankenpfleger: Krankenpfleger, die für Versicherer oder Krankenhäuser arbeiten und an der Entscheidung beteiligt sind, welche Behandlungen Patienten erhalten.
- Clinical Documentation Improvement (CDI) Specialists: Personen, die Unterlagen, die zur Kommunikation mit Versicherern verwendet werden, auf Warnsignale und Verbesserungsmöglichkeiten prüfen.
- Arztberater: Personen, die Fälle überprüfen, in denen die empfohlene Behandlung möglicherweise nicht genehmigt wurde und die Empfehlungen aussprechen, um die Genehmigungschance zu erhöhen. Sie sind manchmal für die Ausführung des gesamten Nutzungsmanagementprogramms verantwortlich.
- Independent Review Organizations (IROs): Organisationen, die damit beauftragt werden können, verweigerte Ansprüche zu prüfen und die Entscheidung zu unterstützen oder aufzuheben.
Zukunftsüberlegungen im Bereich Nutzungsmanagement
Auf gewisse Weise bietet das Nutzungsmanagement bereits einen Blick in die Zukunft. Bei retrospektiven Überprüfungen wird die Wirksamkeit neuer und experimenteller Behandlungen ermittelt. Wenn sich herausstellt, dass sie effektiver oder kostengünstiger sind als etablierte Behandlungen, werden sie bevorzugt. Trends, die sich auf das Nutzungsmanagement auswirken können, umfassen unter anderem die folgenden:
- Da Kosten weiter steigen, kann es sein, dass im Nutzungsmanagement der Fokus auf die Kostenreduzierung und die Bewertung der Wirksamkeit von Behandlungen gelegt wird, anstatt auf andere Ziele. Das könnte negative Folgen für Patienten und Ärzte haben.
- Aufgrund der Fortschritte in der Technologie – nicht nur bei medizinischen Vorrichtungen und Arzneimitteln, sondern auch bei elektronischen Krankenakten – ist es erforderlich, dass sich der Nutzungsmanagementprozess kontinuierlich anpasst, sowohl in Bezug auf die Überprüfung von Daten als auch bei der Festlegung, was überprüft wird.
- Die Art und Weise, wie medizinische Dienstleistungen erbracht werden, während die Bevölkerung altert, kann den Wandel im Nutzungsmanagement vorantreiben.
- Änderungen an organisatorischen Beziehungen und Geschäftsmethoden sowohl in Krankenhäusern/Kliniken als auch bei Versicherungsanbietern können einen Wandel der Nutzungsmanagementverfahren hervorrufen.
- Möglicherweise wird durch KI und Big Data in vielen Fällen eine menschliche Einflussnahme überflüssig.
Mit Smartsheet Nutzungsmanagement verbessern
Ein wichtiger Teil des Nutzungsmanagements ist das Erheben von Daten und die Datenüberprüfung, um in Zukunft die Prozesse und die Versorgung der Patienten zu verbessern. Aus diesem Grund ist es wichtig, über ein Tool zu verfügen, das als zentrales Repository dient und mit dem der Überprüfungsprozess in allen Behandlungsphasen nachverfolgt werden kann.
Resource Management von Smartsheet ist eine leistungsstarke Ressourcenmanagement-Software, die für stärkere Teams und erfolgreichere Projekte entwickelt wurde. Mit Resource Management können Sie einfacher das beste Team für ein Projekt zusammenstellen, Projektpläne und Budgets im Blick halten sowie verlässliche Prognosen zu Geschäftsanforderungen erstellen.
Nutzen Sie die Planungs- und Ressourcenmanagementfunktionen auf Portfolioebene, um die richtigen Ressourcen zu finden und zu planen, den Arbeitsfortschritt anzuzeigen, den voraussichtlichen Einstellungsbedarf zu prognostizieren und einen Überblick über alle beweglichen Teile eines Projekts zu erhalten. So können Sie sehen, wer verfügbar ist und Änderungen vornehmen, während das Projekt voranschreitet.
Wenn Sie nach einer leistungsstarken und effektiven Möglichkeit zur Verwaltung Ihrer Ressourcen suchen, sollten Sie Resource Management von Smartsheet in Aktion sehen.